Îngrijirea Pacienților cu Arteriopatie Obliterantă a Membrelor Pelvine

INTRODUCERE

Patologia obstructivă a arterelor membrelor inferioare rămâne o problemă importantă în țara noastră.

Prevalența acestei suferințe crește geometric după vârsta de 50 de ani, în special la bărbați, de la 3% la peste 20% după 75 de ani.

Afecțiunea în sine are o frecvență mult mai mare și practic necunoscută, deoarece pacienții se prezintă la medic doar la apariția claudicației. În faza asimptomatică se găsesc încă de trei ori mai mulți bolnavi față de cei aflați în tratament.

În România ajung în ischemie critică a membrelor inferioare între 10.000 și 20.000 de pacienți în fiecare an. Ocluziile arteriale se exprimă clinic la trei nivele de maximă importanță și anume la nivelul carotidian, coronarian și la nivelul membrelor inferioare.

Problema aterosclerozei a fost ținta a numeroase cercetări medicale, deoarece este cauza bolilor cardiovasculare, care sunt răspunzătoare pentru mortalitatea din țările cu nivel de viață ridicat. Plăcile de aterom se formează de-a lungul deceniilor începând chiar din viața fetală, după care parcurg cinci sau șase etape dacă luăm în calcul și complicația acestor plăgi ruptura fibroateroamelor. Această boală atinge vasele mari și mijlocii, determinând atât ischemii cronice cât și acute. Leziunile ischemice apar la nivelul creierului, al miocardului sau al membrelor inferioare, mai rar la nivelul altor viscere. Complexul lezional aterosclerotic este format dintr-o inimă lipidică înconjurată de fibre scleroase care îmbracă acest centru lipidic.

Obstacolele arteriale aterosclerotice se localizează în zonele de turbulență circulatorie arterială cum ar fi bifurcațiile, zonele osoase sau fibroase din vecinătatea arterei, zonele de flexie a diverselor regiuni.

Arterele au tendința de a se remodela în dreptul plăcilor de aterom. Dar această resursă va fi depășită de creșterea plăcii de aterom, și va tulbura irigația țesuturilor, la aproximativ 75% reducere de lumen. Această toleranță destul de mare față de stenoze este explicată prin circulația colaterală care se dilată și se dezvoltă. Dar acest fenomen este specific fiecărui bolnav. Unele cazuri tolerează bine stenozele, altele, dimpotrivă realizează fenomene ischemice la acelați grad de stenoză. De obicei stenozele avansează progresiv, dar este admisă și regresiunea stenozelor, având la dispoziție și un suport teoretic explicativ reducerea nucleului lipidic, remodelarea inelului fibros, etc. Cu toate acestea regimurile dietetice și tratamentul specific de amendare a dislipidemiilor nu au dat încă rezultate semnificative așteptate.

Factorii de risc ai aterosclerozei sunt studiați în numeroase laboratoare mai ales că studiul epidemiologic al lui Framingham (SUA) a demostrat că existența simultană a mai multor factori de risc va crește exponențial riscul de ateroscleroză. Drama actuală a acestei probleme o reprezintă faptul că unii factori de risc sunt inaccesibili la terapiile noastre vârsta, sexul și ereditatea. Ceilalți factori obezitatea, sedentarismul, tabagismul, HTA, diabetul, dislipidemiile reprezintă o țintă în care se pun cele mai mari speranțe. Din păcate morbiditatea și mortalitatea prin ischemii, nu au scăzut.

CAPITOLUL I: ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ARTERELOR

În constituţia sistemului arterial (fig.1) intră mai multe tipuri de vase: artere de tip elastic, artere de tip muscular, artere mici, arteriole.

Arterele de tip elastic au ca prototip aorta. Ele au calibru mare, sunt situate mai aproape de cord şi se caracterizează prin predominenia elementelor elastice în structura peretelui. Fibrele elastice predomină la nivelul mediei şi în stratul subendotelial, unde formează limitanta elastică internă. La aceste artere mari limitanta elastică internă nu poate fi net separată de tunica medie (cum este cazul la arterele de tip muscular) datorită structurii apropiate a acestora, ambele fiind alcătuite din lame succesive de tesut elastic.

Ţesutul elastic are roluri multiple:

- permite deformarea arterelor în timpul sistolei ventriculare pentru a "accepta" un volum mai mare de sânge;

- înmagazinează o parte din energia mecanică rezultată din contractia ventriculară sub formă de tensiune pasivă, care prin revenirea arterei la forma iniţială constituie o forţă motrice a curentului sangvin în timpul diastolei ven¬triculare, asigurând continuitatea deversării sângelui arterial în teritoriul capilar. Acest fenomen de economisire a energiei se mai numeşte şi sistolă arterială.

Deformarea arterială transmisă centrifug de-a lungul axului vascular constituie unda pulsatilă, element specific curgerii în regim arterial.

Arterele de tip "muscular", numite şi artere de distribuţie, se carac-terizează prin predominanţa fibrelor musculare netede longitudinale şi circulare la nivelul mediei peretelui arterial. La interiorul mediei se găseşte limitanta elastică internă, iar la exterior (între medie şi adventice) limitanta elastică externă. Fibrele musculare netede funcţionează ca un sinciţiu datorită numeroaselor joncţiuni comunicante intercelulare. Activitatea acestui sinciţiu se află sub control nervos şi neuroumoral, catecolaminele având un rol central.