Terapia de inducție a remisiei în nefrita lupică

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Afecțiunile glomerulare reprezintă o problemă majoră întâlnită în practica nefrologică.

Afectarea renală la pacienții cu lupus eritematos sistemic (LES) este întâlnită în 2/3 din cazuri și reprezintă o cauză majoră de morbiditate.

Odată cu diversificarea și perfecționarea protocolurilor terapeutice bazate pe asocierea de corticosteroizi cu imunosupresoare (Ciclofosfamidă sau Azatioprină), prognosticul glomerulonefritei lupice s-a ameliorat considerabil.

Preocupările actuale în domeniul tratamentului nefritei lupice, forma severă, se axează pe identificarea unor noi formule de administrare a glucocorticoizilor în asociere cu Ciclofosfamidă sau Azatioprină care să asigure un raport beneficiu/risc cât mai ridicat.

I. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

1. Definiție

Lupusul eritematos sistemic este o boală de etiologie necunoscută, caracterizată prin inflamația mai multor organe și sisteme, asociată cu producția de anticorpi ce reacționează cu antigene nucleare, citoplasmatice și membranare. Boala se manifestă printr-un sindrom febril, astenie, fotosensibilitate, alopecie, artrită, serozită, vasculită, nefrită, afectarea sistemului nervos central (SNC), și are o evoluție imprevizibilă, cu perioade de exacerbare și remisiune.

2. Epidemiologie

Prevalența LES este de 12-64/100000 de locuitori. Boala afectează mai frecvent afro-americanii și asiaticii, decât europenii. Incidența este mai mare în populația urbană față de cea rurală.

Deși poate să apară la orice vârstă, majoritatea pacienților prezintă debutul bolii între 15 și 45 de ani. Raportul femei:bărbați este de 9:1. O proporție mică de pacienți pot dezvolta boala după 50 de ani și, în acest caz, raportul femei:bărbați este de 4:1. La vârsta copilăriei, fetițele au riscul de 3 ori mai mare de a dezvolta boala decât băieții.

3. Etiologie

LES este o boală multifactorială a cărei etiologie nu este bine cunoscută. Există ipoteze conform cărora, ca și în cazul majorității bolilor autoimune, boala este declanșată în urma acțiunii unor stimuli externi asupra unui individ cu o anumită susceptibilitate genetică.

A. Factorii genetici par a fi relativ importanți. Studiile la nivelul familiilor pacienților cu LES au arătat că rudele de gradul I au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta boala. Studiile pe gemeni monozigoți au arătat o concordanță de 23-57%, în timp ce, în cazul gemenilor dizigoți, frecvența nu diferă de cea a rudelor de gradul I (3-5%).

O multitudine de studii au încercat să identifice gene implicate în mecanismul de producere a bolii, dar multe dintre ele nu au putut fi confirmate și rămân controversate. Până în prezent a fost dovedit rolul antigenelor de histocompatibilitate, al componentelor complementului și al receptorilor IgG .

- Alelele HLA A1, B8, DR2 și DR3 sunt asociate cu LES la caucazieni. Datele în legătură cu această asociere în cazul celorlalte rase nu au fost convingătoare.

- Deficite ale componentelor căii clasice a complementului, C1q, C2 și C4 au fost observate la pacienții care au dezvoltat un sindrom lupus-like.

- Receptorii IgG de la nivelul celulelor mononucleare fagocitează și elimină IgG și complexele imune cu IgG din circulație. În rândul pacienților afro-americani a fost demonstrată o legătură între apariție LES și o afinitate scăzută a acestor receptori.

B. Infecția virală a fost implicată în producerea și exacerbarea bolii. Deși nu s-a izolat direct vreun virus la persoanele cu LES, totuși nivele crescute de anticorpi anti-rujeolă, rubeolă, parainfluenza, virus Epstein Barr, au fost găsite variabil în LES. Este posibil ca această creștere de anticorpi antivirali să reflecte acticitatea policlonală a limfocitelor B și o creștere generală de anticorpi în LES.

O infecție virală în antecedente a fost indentificată la anumiți pacienți cu LES, la debutul bolii sau înaintea unui puseu. Nu s-a putut identifica un anumit virus cauzator, dar virusul Epstein Barr s-a dovedit a fi important. Într-un studiu caz-control pe copii și adulți tineri s-a arătat că anticorpii anti-EBV au fost prezenți la 99% din pacienții cu LES, iar ADN EBV a fost prezent la 100% din pacienții cu lupus, procente mult mai mari decât în grupul de control.

C. Influențele hormonale. Faptul că 90% dintre pacienții cu LES sunt femei ne arată că hormonii sexuali feminini au un rol important în producerea bolii. Frecvent, puseele de boala se declanșează în timpul sarcinii, în perioada post-partum sau în urma administrării de contraceptive orale. În plus, există o asociere între sindromul Klinefelter, caracterizat prin hipogonadism hipergonadotrop, și LES, care sugerează că cromozomul X poate fi un factor predispozant pentru boală. De asemenea, este posibil ca hormonii androgeni să aibă un rol protector. În LES experimental s-a observat că androgenii influențează favorabil supraviețuirea și evoluția nefritei.

D. Factorii de mediu. Radiațiile ultraviolete constituie cel mai important factor de mediu corelat cu LES. Expunerea la soare poate coincide cu debutul bolii sau poate cauza apariția unui puseu, iar rash-ul fotosensibil este unul dintre criteriile de diagnostic stabilite de ACR.

Medicamentele ca Procainamidă, Hidralazină sau Chinidină pot induce un sindrom lupus-like la subiecții cu o anumită susceptibilitate genetică. Acești pacienți au, mai frecvent, manifestări cutanate și articulare și, mai rar, afectare renală sau a SNC.