Terapia de inducție a remisiei în nefrita lupică

Cuprins licență Cum descarc?

PARTEA GENERALA ... .. 4
INTRODUCERE ... .. ... .. .5
I. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC . . 6
1. Definitie .6
2. Epidemiologie . .. ... .6
3. Etiologie . .. .6 
4. Patogeneza . . . ..8 
5. Manifestari extrarenale ... .. .9
6. Criterii de diagnostic clinic ... .. 11
II. NEFRITA LUPICA ... . ...13
6.1. Patogeneza . .13
6.2. Manifestari clinice si de laborator . .13
6.3. Punctia-biopsie renala ... .. 16
6.4. Clasificarea anatomopatologica a nefritei lupice ... .16 
6.5. Indici de activitate si cronicitate .. ... 18
6.6. Corelatii clinico-bioptice .. .. 19
6.7. Prognostic . . . 20
6.8. Aspecte terapeutice in nefrita lupica . .. . 21
8.1. Obiectivele tratamentului .. 21
8.2. Mijloace de tratament ... .21
PARTEA SPECIALA ... . 25
1. PREMISE SI OBIECTIVE .. .. ...26
2. MATERIAL SI METODE . ...27
3. REZULTATE SI DISCUTII . . ...28
A. Repartitia cazurilor in functie de varsta, sex, mediu de provenienta si perioada de urmarire .. ... 28
B. Prezentare clinica ..32
C. Rezultatele punctiei-biopsiei renale ..39
D. Aspecte terapeutice . ..46
CONCLUZII .. .54
BIBLIOGRAFIE . ... .56

Extras din licență Cum descarc?

PARTEA GENERALA
INTRODUCERE
Afectiunile glomerulare reprezinta o problema majora intalnita in practica nefrologica.
Afectarea renala la pacientii cu lupus eritematos sistemic (LES) este intalnita in 2/3 din cazuri si reprezinta o cauza majora de morbiditate. 
Odata cu diversificarea si perfectionarea protocolurilor terapeutice bazate pe asocierea de corticosteroizi cu imunosupresoare (Ciclofosfamida sau Azatioprina), prognosticul glomerulonefritei lupice s-a ameliorat considerabil. 
Preocuparile actuale in domeniul tratamentului nefritei lupice, forma severa, se axeaza pe identificarea unor noi formule de administrare a glucocorticoizilor in asociere cu Ciclofosfamida sau Azatioprina care sa asigure un raport beneficiu/risc cat mai ridicat.
I. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
1. Definitie 
Lupusul eritematos sistemic este o boala de etiologie necunoscuta, caracterizata prin inflamatia mai multor organe si sisteme, asociata cu productia de anticorpi ce reactioneaza cu antigene nucleare, citoplasmatice si membranare. Boala se manifesta printr-un sindrom febril, astenie, fotosensibilitate, alopecie, artrita, serozita, vasculita, nefrita, afectarea sistemului nervos central (SNC), si are o evolutie imprevizibila, cu perioade de exacerbare si remisiune.
2. Epidemiologie
Prevalenta LES este de 12-64/100000 de locuitori. Boala afecteaza mai frecvent afro-americanii si asiaticii, decat europenii. Incidenta este mai mare in populatia urbana fata de cea rurala. 
Desi poate sa apara la orice varsta, majoritatea pacientilor prezinta debutul bolii intre 15 si 45 de ani. Raportul femei:barbati este de 9:1. O proportie mica de pacienti pot dezvolta boala dupa 50 de ani si, in acest caz, raportul femei:barbati este de 4:1. La varsta copilariei, fetitele au riscul de 3 ori mai mare de a dezvolta boala decat baietii.
3. Etiologie
LES este o boala multifactoriala a carei etiologie nu este bine cunoscuta. Exista ipoteze conform carora, ca si in cazul majoritatii bolilor autoimune, boala este declansata in urma actiunii unor stimuli externi asupra unui individ cu o anumita susceptibilitate genetica. 
A. Factorii genetici par a fi relativ importanti. Studiile la nivelul familiilor pacientilor cu LES au aratat ca rudele de gradul I au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta boala. Studiile pe gemeni monozigoti au aratat o concordanta de 23-57%, in timp ce, in cazul gemenilor dizigoti, frecventa nu difera de cea a rudelor de gradul I (3-5%).
O multitudine de studii au incercat sa identifice gene implicate in mecanismul de producere a bolii, dar multe dintre ele nu au putut fi confirmate si raman controversate. Pana in prezent a fost dovedit rolul antigenelor de histocompatibilitate, al componentelor complementului si al receptorilor IgG .
-  Alelele HLA A1, B8, DR2 si DR3 sunt asociate cu LES la caucazieni. Datele in legatura cu aceasta asociere in cazul celorlalte rase nu au fost convingatoare.
-  Deficite ale componentelor caii clasice a complementului, C1q, C2 si C4 au fost observate la pacientii care au dezvoltat un sindrom lupus-like.
-  Receptorii IgG de la nivelul celulelor mononucleare fagociteaza si elimina IgG si complexele imune cu IgG din circulatie. In randul pacientilor afro-americani a fost demonstrata o legatura intre aparitie LES si o afinitate scazuta a acestor receptori. 
B. Infectia virala a fost implicata in producerea si exacerbarea bolii. Desi nu s-a izolat direct vreun virus la persoanele cu LES, totusi nivele crescute de anticorpi anti-rujeola, rubeola, parainfluenza, virus Epstein Barr, au fost gasite variabil in LES. Este posibil ca aceasta crestere de anticorpi antivirali sa reflecte acticitatea policlonala a limfocitelor B si o crestere generala de anticorpi in LES.
O infectie virala in antecedente a fost indentificata la anumiti pacienti cu LES, la debutul bolii sau inaintea unui puseu. Nu s-a putut identifica un anumit virus cauzator, dar virusul Epstein Barr s-a dovedit a fi important. Intr-un studiu caz-control pe copii si adulti tineri s-a aratat ca anticorpii anti-EBV au fost prezenti la 99% din pacientii cu LES, iar ADN EBV a fost prezent la 100% din pacientii cu lupus, procente mult mai mari decat in grupul de control.
C. Influentele hormonale. Faptul ca 90% dintre pacientii cu LES sunt femei ne arata ca hormonii sexuali feminini au un rol important in producerea bolii. Frecvent, puseele de boala se declanseaza in timpul sarcinii, in perioada post-partum sau in urma administrarii de contraceptive orale. In plus, exista o asociere intre sindromul Klinefelter, caracterizat prin hipogonadism hipergonadotrop, si LES, care sugereaza ca cromozomul X poate fi un factor predispozant pentru boala. De asemenea, este posibil ca hormonii androgeni sa aiba un rol protector. In LES experimental s-a observat ca androgenii influenteaza favorabil supravietuirea si evolutia nefritei. 
D. Factorii de mediu. Radiatiile ultraviolete constituie cel mai important factor de mediu corelat cu LES. Expunerea la soare poate coincide cu debutul bolii sau poate cauza aparitia unui puseu, iar rash-ul fotosensibil este unul dintre criteriile de diagnostic stabilite de ACR. 
Medicamentele ca Procainamida, Hidralazina sau Chinidina pot induce un sindrom lupus-like la subiectii cu o anumita susceptibilitate genetica. Acesti pacienti au, mai frecvent, manifestari cutanate si articulare si, mai rar, afectare renala sau a SNC.

Fisiere în arhivă (1):

 Terapia de inductie a remisiei in nefrita lupica.doc

Imagini din acest licență Cum descarc?

Bibliografie

1. Gherasim, L. (1995), Medicina interna vol. 4 -  Bolile aparatului renal, Editura Medicala, Bucuresti. 
2. Von Feldt JM. Systemic lupus erythematosus. Recognizing its various presentations. Postgrad Med 1995;97:79.
3. Estes D, Christian CL. The natural history of systemic lupus erythematosus by prospective analysis. Medicine (Baltimore) 1971;50:85.
4. Fessler BJ, Boumpas DT. Severe organ involvement in SLE. Diagnosis and management. Rheum Dis Clin North Am 1995;21:81.
5. Manson JJ, Rahman A. Systemic lupus erithematosus. Orphanet J Rare Dis 2006;1:6.
6. Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2008;358:929-39.
7. Mok CC, Lau CS. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol 2003;56(7):481-90.
8. Schur PH, Gladman DD. Overview of the clinical manifestations in systemic lupus erythematosus in adults. 2007. [http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~qHUCbIABAFO]
9. Cervera R, Khamashta MA, Font J et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period. A comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82:299.
10. Berden JHM. Lupus nephritis. Kidney Int 1997;52:538-58.
11. Gladman DD, Urowitz MB, Esdaile JM, Hahn BH, Klippel J, Lahita R, et all. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis Rheum 1999;9:1785-96.
12. Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 1999;10:413-24.
13. Ciocilteanu, A. (2001), Nefrologie, Editura Infomedica, Bucuresti.
14. Mavragani CP, Moutsopoulus HM. Lupus nephritis: current issues. Ann Rheum Dis 2003;62:795-8.
15. Gherman-Caprioara, M. (1998), Nefrologie. Nefropatii glomerulare, Editura Medicala Universitara ,,Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca.
16. Balow JE, Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA. Management of lupus nephritis. Kidney Int 1996;53:88-92.
17. Sada KE, Makino H. Usefullness of ISN/RPS Classification of Lupus Nephritis. J Korean Med Sci 2009;24(suppl 1):7-10.
18. Weening JJ, D'Dagati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int 2004;65:521-30. 
19. Rose BD, Appel GB, Schur PH. Types of renal disease in systemic lupus erythematosus. 2007. 
[http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~hCZZQtunFVwSgU2&selectedTitle=1%7E150&source=search_result] 
20. Spanu C, Vladutiu DS, Dulau-Florea I. Nefrologie pentru examenele de licenta si rezidentiat. Nefropatia din lupusul eritematos sistemic. Cluj-Napoca: Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu; 1999. 
21. Bihl GR, Petri M, Fine DM. Kidney biopsy in lupus nephritis: look before you leap. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1749-52.
22. Niaudet P, Salomon R. Systemic lupus Erythematosus. In: Avner, E.D., Harmon, W.E., Niaudet, P., Yoshikawa, N., editors. (1997), Pediatric Nephrology. Springer, Berlin Heidelberg.
23. West, S. (2002), Rheumathology Secrets. Second edition, Elsevier -  Health Sciences Div, Colorado.
24. Tumlin JA. Lupus Nephritis -  Histology, Diagnosis, and Treatment. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Disease 2008;66(3):188-94.
25. Schur PH, Falk RJ, Appel GB. Overview of the therapy and prognosis of lupus nephritis. 2007. 
[http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~tSMtBwv_vHS]
26. Pasquali S, Banfi G, Zuchelli A. Lupus membranous nephropathy: Long-term outcome. Clin Nephrol 1993;39:175.
27. Sloan RP, Schwartz MM, Korbet SM. Long-term outcome in systemic lupus erythematosus membranous glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 1996;7:299.
28. Schwartz MM, Kawala KS, Corwin H, Lewia EJ. The prognosis of segmental glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus. Kidney Int 1987;32:274.
29. Appel GB, Cohen DJ, Pirani CL. Long-term follow-up of lupus nephritis: A study base don the WHO classification. Am J Med 1987;83:877.
30. Ginzler EM, Dooley MA, Arranow C, Kim MY, Buyon J, Merrill JT, et all. Mycophenolate Mophetil or Intravenous Ciclophosphamide for Lupus Nephritis. N Engl J Med 2005;353:2219-28.
31. Ponticelli C. New Therapies for Lupus Nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:863-8.
32. Martin F, Lauwerys B, Lefebvre C, Devogelaer JP, Houssiau FA. Side-effects of intravenous cyclophosphamide pulse therapy. Lupus 1997;6:254-7.
33. McCune WJ, Fox D. Intravenous Cyclophosphamide Therapy of Severe SLE. Rheum Dis Clin North Am 1989;15(3):455-77.
34. Traynor AE, Schroeder J, Rosa RM, Cheng D, Stefka J, Mujais S, et all. Treatement of severe systemic l - 58 -upus erythematosus with high-dose chemotherapy and haemopoietic stem-cell transplantation: a phase I study. The Lancet 2000;356:701-7.
35. Spanu C, Condor A, Vladutiu D, Cristea A, Petrescu M, Galffy C, Gherman-Caprioara M. Modalitati de aplicare si rezultate ale tratamentului cu corticosteroizi si imunosupresoare in glomerulonefrita proliferativa difuza lupica (analiza a 15 observatii). Clujul Medical 1998;3:342-9.